Co właściwie oznacza zaburzenie osobowości?
Zaburzenie osobowości to nie przejściowy kryzys, nie chwilowy spadek nastroju po ciężkim dniu ani pojedyncza reakcja na stresującą sytuację. Mówimy o utrwalonym sposobie przeżywania i zachowania, który wyraźnie wykracza poza normy kulturowe przyjęte w środowisku danej osoby. W praktyce konkretny wzorzec myślenia, odczuwania i reagowania pojawia się wielokrotnie, w rozmaitych okolicznościach życiowych – zawodowych, rodzinnych i towarzyskich – a jego źródłem nie jest jednorazowe zdarzenie, lecz głęboko zakorzeniony schemat, który towarzyszy osobie przez długi czas.
Jednorazowa impulsywna reakcja w sytuacji skrajnego napięcia nie wystarczy zatem, by postawić diagnozę. Rozpoznanie pada dopiero wtedy, gdy wzorzec zachowań okazuje się sztywny, powtarza się regularnie i obejmuje wiele sfer funkcjonowania, a przy tym wyraźnie odbiega od tego, co dane środowisko kulturowe uznaje za normę.
Cztery obszary według DSM-5
Klasyfikacja DSM-5 porządkuje ten temat, wskazując cztery konkretne sfery, w których mogą ujawniać się trudności związane z zaburzeniem osobowości:
- Postrzeganie siebie i innych – dotyczy tego, jak dana osoba rozumie swoją tożsamość, cele i wartości, a także jak odczytuje intencje oraz działania innych ludzi. Trudności w tej sferze mogą się przejawiać na przykład niestałym poczuciem własnej tożsamości lub skłonnością do przypisywania innym negatywnych intencji mimo braku wystarczających podstaw.
- Ekspresja emocji – dotyczy sposobu przeżywania i okazywania emocji. Może to przybierać formę intensywnych, trudnych do opanowania wybuchów emocjonalnych albo wręcz przeciwnie – znacznego ograniczenia w okazywaniu uczuć, przez co innym trudno odczytać, co dana osoba naprawdę czuje.
- Relacje społeczne – chodzi o zdolność tworzenia i podtrzymywania trwałych, bliskich więzi z innymi ludźmi. Trudności w tym zakresie mogą objawiać się konfliktowymi relacjami, nadmierną zależnością od partnera lub, odwrotnie, uporczywym unikaniem bliskości.
- Kontrola impulsów – oznacza umiejętność planowania działań oraz powstrzymywania się od zachowań mogących prowadzić do niekorzystnych konsekwencji. Problemy w tej sferze ujawniają się poprzez pochopne decyzje finansowe, podejmowanie ryzykownych działań czy gwałtowne, nieprzemyślane reakcje.
Znajomość tych czterech sfer bywa przydatna nie tylko dla profesjonalistów, ale i dla osób, które zastanawiają się, czy pewne zachowania – własne lub bliskich – wymagają konsultacji ze specjalistą zdrowia psychicznego. Gdy trudności obejmują jednocześnie kilka z wymienionych obszarów i utrzymują się przez dłuższy czas, warto rozważyć rozmowę z psychologiem lub psychiatrą.
Diagnoza u młodzieży – skąd spór o wiek?
Rozpoznawanie zaburzeń osobowości u osób przed osiągnięciem pełnoletności budzi wśród specjalistów liczne kontrowersje. Przez długi czas utrzymywało się przekonanie, że takiej diagnozy nie powinno się stawiać przed 18. rokiem życia. Pogląd ten opierał się na obserwacji, że cechy osobowości utrwalają się dopiero w dość późnym wieku – czasem nawet bliżej 30. roku życia – przez co u nastolatków trudno mówić o w pełni ukształtowanym i stałym sposobie funkcjonowania.
Dlaczego ostrożność ma sens
Innym powodem, dla którego temat wymaga rozwagi, są procesy zachodzące w mózgu osoby dorastającej. Okres nastoletni to czas intensywnych zmian neurorozwojowych – między innymi mielinizacji włókien nerwowych oraz pruningu, czyli usuwania nadmiarowych połączeń synaptycznych. Zmiany te silnie wpływają na myślenie, regulowanie emocji i podejmowanie decyzji młodego człowieka, a przy tym znacznie utrudniają odróżnienie naturalnego etapu rozwoju od faktycznego symptomu zaburzenia.
W praktyce oznacza to, że zachowanie nastolatka przypominające objaw zaburzenia osobowości może z czasem samo zaniknąć, ponieważ jego mózg wciąż się rozwija. Dlatego postawienie takiej diagnozy u młodej osoby wiąże się z konkretnym ryzykiem – może kształtować jej obraz samej siebie, a nałożona etykieta diagnostyczna często prowadzi do stygmatyzacji, zarówno ze strony otoczenia, jak i samego pacjenta. Dziecko lub nastolatek, który dowiaduje się, że ma zaburzenie osobowości, bywa skłonny oprzeć na tym swoją tożsamość, co nie zawsze przynosi mu korzyść.
Dlaczego część specjalistów opowiada się za wcześniejszą diagnozą
Istnieje jednak także wyraźna grupa zwolenników stawiania diagnozy już w młodszym wieku. Ich argumentem jest to, że wczesne rozpoznanie pozwala szybciej wdrożyć odpowiednią terapię, dostosowaną do rzeczywistych potrzeb młodego pacjenta, zamiast prób z wielokrotnymi, niepewnymi diagnozami. Zamiast ciągle zmieniać kierunek leczenia, lepiej od razu ukierunkować pomoc tam, gdzie przyniesie ona faktyczny efekt – a to wymaga precyzyjnego zidentyfikowania problemu.
Obydwa podejścia mają swoje uzasadnienie, a w codziennej praktyce klinicznej coraz częściej przeważa rozwiązanie pośrednie: rozważna, lecz nieodkładana bez końca ocena, dokonywana przez doświadczonego specjalistę uwzględniającego specyfikę wieku rozwojowego pacjenta.
Jak często zaburzenia osobowości występują u młodych ludzi?
Szacunki wskazują, że zaburzenia osobowości dotyczą od 6 do 17% młodzieży. To poziom zbliżony do obserwowanego wśród osób dorosłych, gdzie częstość szacuje się na 10–15%. Nie mamy więc do czynienia zjawiskiem marginalnym – dotyka ono licznej grupy młodych osób, a jego skala nie jest wyraźnie mniejsza niż w populacji dorosłych.
Warto wiedzieć, że u młodszych pacjentów obraz kliniczny bywa bardziej złożony. Symptomom charakterystycznym dla zaburzeń tzw. osi I – czyli typowych problemów psychicznych, jak depresja czy zaburzenia lękowe – u młodzieży często towarzyszą ponadto samookaleczenia, zachowania ryzykowne oraz postawa oporu wobec otoczenia, rodziny czy środowiska szkolnego. Gdy więc nastolatek podejmuje działania autodestrukcyjne lub regularnie angażuje się w ryzykowne zachowania, trzeba spojrzeć na cały obraz kliniczny, nie zatrzymując się na jednym symptomy – może on bowiem być elementem szerszego wzorca wymagającego pełnej diagnostyki.
Co to znaczy dla rodziców i bliskich
Dla rodzica lub opiekuna wniosek jest jeden: samookaleczeń, impulsywnego postępowania czy wyraźnego buntu nastolatka nie należy odbierać jako „zwyczajny etap dojrzewania”, który minie samoistnie. Pewna doza buntu jest naturalnym elementem dorastania, jednak jej natężenie, częstotliwość oraz towarzyszące emocjonalne cierpienie to sygnał, że trzeba zwrócić się o pomoc do specjalisty zajmującego się zdrowiem psychicznym młodych ludzi.
Skąd się biorą zaburzenia osobowości – rola przywiązania i współwystępujących problemów
Jednym z elementów, które naukowcy łączą z powstawaniem zaburzeń osobowości, jest styl przywiązania ukształtowany w dzieciństwie – czyli wzorzec, według którego dziecko uczyło się budować relacje z osobami sprawującymi nad nim opiekę. Styl niestabilny, pozabezpieczny zwiększa ryzyko rozwoju zaburzeń osobowości z klastra B, do którego zaliczamy m.in. zaburzenie osobowości borderline, narcystyczne oraz antyspołeczne. W praktyce oznacza to, że osoby, którym w dzieciństwie zabrakło stabilnej i przewidywalnej więzi z opiekunem, w dorosłości mogą częściej zmagać się z trudnościami typowymi dla tej grupy zaburzeń – m.in. z wyraźną niestabilnością emocjonalną, impulsywnością czy problemami w regulowaniu relacji z otoczeniem.
Z kolei lękowo-unikający styl przywiązania koreluje z zaburzeniami osobowości z klastra A, czyli z zaburzeniem paranoicznym, schizoidalnym i schizotypowym. Dzieci wychowujące się według tego wzorca mogły przyswoić sobie przekonanie, że bliskość z innymi wiąże się z napięciem lub poczuciem zagrożenia – co w dorosłości może skłaniać do wycofywania się, nieufności wobec ludzi lub trudności w tworzeniu bliskich więzi.
Dlaczego tyle problemów ujawnia się jednocześnie
Innym istotnym faktem jest to, że u ogromnej części młodych pacjentów z zaburzeniem osobowości – według szacunków nawet 66–97% przypadków – równocześnie pojawiają się inne zaburzenia psychiczne, np. zaburzenia nastroju lub lękowe. Ma to duże znaczenie dla praktyki klinicznej: „izolowane” zaburzenie osobowości, bez żadnych dodatkowych komplikacji, zdarza się rzadko. Znacznie częściej u młodego pacjenta można zaobserwować współistnienie, na przykład, epizodów depresyjnych, nasilonego lęku i cech zaburzenia osobowości.
Dla procesu terapeutycznego oznacza to konieczność kompleksowego podejścia do leczenia – takiego, które uwzględnia cały obraz kliniczny, a nie tylko jedno wyizolowane rozpoznanie. Terapeuta prowadzący młodego pacjenta musi ustalić, które trudności wymagają priorytetowej uwagi i jak poszczególne problemy wzajemnie się przenikają – ponieważ, na przykład, nieleczony epizod depresyjny może pogłębiać impulsywność czy problemy relacyjne charakterystyczne dla zaburzenia osobowości.
Leczenie – dlaczego psychoterapia, a nie leki, jest podstawą
Jeśli zastanawiasz się, jak wygląda leczenie zaburzeń osobowości u młodzieży, powinieneś/powinnaś znać jeden istotny fakt: terapię opiera się przede wszystkim na psychoterapii, a nie na farmakoterapii. Odróżnia to zaburzenia osobowości od wielu innych problemów psychicznych, w których leki mają zasadnicze znaczenie dla leczenia. Podstawowym narzędziem zmiany jest tu praca terapeutyczna – regularne sesje, budowanie nowych sposobów myślenia i reagowania oraz nauka radzenia sobie z emocjami.
Co mówią badania o lekach
Dobrze obrazuje to przypadek lamotryginy – leku, który bywa wykorzystywany w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline. Badania naukowe nie wykazały, by lamotrygina działała skuteczniej niż placebo w terapii tego zaburzenia. Innymi słowy, choć lek trafia do pacjentów na receptę, dowody naukowe nie potwierdzają, że przynosi on realnie większą korzyść niż tabletka bez substancji aktywnej.
Mimo to w praktyce klinicznej leki psychotropowe są przepisywane pacjentom z zaburzeniami osobowości, a głównym powodem tego stanu rzeczy pozostaje utrudniony dostęp do psychoterapii. Gdy kolejka na terapię jest długa albo trudno w danej okolicy znaleźć specjalistę, lekarze czasem sięgają po leki jako formę wsparcia – mimo że dowodów na ich skuteczność w takim zastosowaniu jest niewiele. To istotna informacja dla pacjentów i ich bliskich: jeśli lekarz zaleca lek, warto zapytać go o cel tej decyzji – czy chodzi o złagodzenie konkretnego objawu towarzyszącego (np. nasilonego lęku czy obniżonego nastroju), czy też lek ma być główną metodą leczenia samego zaburzenia osobowości. W tej drugiej sytuacji równolegle należy szukać możliwości rozpoczęcia psychoterapii, ponieważ to właśnie ona pozostaje najważniejszą metodą leczenia tego problemu.
Konkretne programy terapeutyczne dla młodzieży
Psychoterapia zaburzeń osobowości u młodzieży nie musi być pojęciem abstrakcyjnym – istnieją konkretne, ustrukturyzowane programy terapeutyczne, które da się przeprowadzić w określonych ramach czasowych i które mają jasno zaplanowany przebieg.
DBT-A, czyli terapia dialektyczno-behawioralna dla nastolatków
Terapia dialektyczno-behawioralna, znana jako DBT, to jedna z form psychoterapii stosowanych u osób z trudnościami charakterystycznymi dla zaburzeń osobowości, takich jak silna niestabilność emocjonalna i zachowania autodestrukcyjne. Stworzono specjalną odmianę tej terapii skierowaną do nastolatków, nazywaną DBT-A. Wyróżnia ją krótszy czas trwania niż w klasycznej wersji dla dorosłych – obejmuje 24 sesje rozłożone na 12 tygodni, podczas gdy dorośli uczestniczą w terapii trwającej cały rok.
W praktyce młody pacjent wraz z rodziną może liczyć na intensywny, lecz skondensowany czasowo program, prowadzący do konkretnych rezultatów szybciej niż terapia dla dorosłych rozciągnięta na wiele miesięcy. Taki sposób pracy bywa łatwiejszy do zaakceptowania przez nastolatka – perspektywa rocznego zaangażowania może zniechęcać, natomiast krótszy, jasno określony w czasie program często bardziej motywuje.
STEPPS – terapia grupowa dla osób z borderline
Kolejnym przykładem ustrukturyzowanego programu terapeutycznego jest STEPPS, opracowany z myślą o pacjentach z zaburzeniem osobowości typu borderline. To 20-tygodniowa terapia grupowa, łącząca elementy podejścia poznawczo-behawioralnego z systemowym. Program nie koncentruje się więc wyłącznie na pracy nad myślami i zachowaniami samego pacjenta, lecz uwzględnia również szerszy system, w którym ta osoba funkcjonuje – na przykład rodzinę czy bliskie otoczenie.
Forma grupowa niesie określone korzyści: pacjent nie czuje się samotny w zmaganiu się ze swoimi trudnościami, dostrzega, że inni uczestnicy mierzą się z podobnymi problemami, i może zdobywać nowe strategie radzenia sobie nie tylko od terapeuty, lecz także od pozostałych członków grupy. Ustalony, 20-tygodniowy czas trwania nadaje programowi wyraźną strukturę i konkretny horyzont czasowy, co bywa pomocne zarówno dla samego pacjenta, jak i dla jego rodziny, która zyskuje jasność co do tego, czego może oczekiwać.
Wybór odpowiedniego programu terapeutycznego powinien zawsze być dostosowany indywidualnie – do wieku pacjenta, charakteru trudności, dostępności danej formy terapii w okolicy oraz preferencji samego leczonego. Bez względu na wybraną metodę istotne pozostaje, by terapię prowadziła osoba odpowiednio przeszkolona w danym podejściu oraz by proces leczenia był regularnie monitorowany.
Najczęstsze pytania
Czy zaburzenie osobowości można rozpoznać u nastolatka?
To temat budzący liczne kontrowersje. Dawniej obowiązywała zasada, że takiej diagnozy nie stawia się przed 18. rokiem życia – cechy osobowości krystalizują się ostatecznie nawet dopiero około 30. roku życia, a intensywne procesy zachodzące w mózgu nastolatka, takie jak mielinizacja czy pruning synaptyczny, utrudniają odróżnienie naturalnego rozwoju od rzeczywistego zaburzenia. Część specjalistów podkreśla jednak, że diagnoza postawiona wcześniej pozwla szybciej rozpocząć właściwą terapię. O tym, czy diagnoza jest zasadna, ostatecznie rozstrzyga doświadczony specjalista, uwzględniając indywidualną sytuację konkretnego młodego człowieka.
Czy leki pomagają w leczeniu zaburzeń osobowości?
W terapii zaburzeń osobowości u młodych ludzi podstawową rolę pełni psychoterapia, a nie leczenie farmakologiczne. Badania naukowe nie wykazały na przykład, aby lamotrygina działała skuteczniej niż placebo w terapii zaburzenia borderline. Leki psychotropowe bywają mimo to stosowane w praktyce klinicznej – wynika to jednak głównie z ograniczonego dostępu do psychoterapii, a nie ze istnienia solidnych dowodów na ich skuteczność w tym zastosowaniu.
Jak długo trwa terapia zaburzeń osobowości u nastolatków?
Długość leczenia zależy od tego, jaki program zostanie wdrożony. Terapia dialektyczno-behawioralna dla nastolatków (DBT-A) obejmuje 24 sesje rozłożone na 12 tygodni – to wersja krótsza niż roczny program przeznaczony dla osób dorosłych. Alternatywą jest STEPPS, czyli program terapii grupowej dla pacjentów z borderline, który trwa 20 tygodni i łączy podejście poznawczo-behawioralne z elementami terapii systemowej. Wybór konkretnego programu zależy od sytuacji pacjenta oraz od tego, jakie formy terapii są dla niego dostępne.